Formulario de inscripción y salud Nombre Email RUT Fecha de nacimiento Profesión Teléfono Dirección Nombre contacto emergencia Teléfono contacto emergencia Parentesco ¿Ha realizado cursos de montaña? Sí No ¿Cuál(es)? Montaña básico Montañismo invernal Orientación Escalada en cascadas de hielo Escalada en roca deportiva Escalada tradicional Marcha y rescate en glaciar Otro No he realizado Establecimiento cursos realizados Principales ascensos, travesías, etc. ¿Es Ud. alérgico a algún medicamento? ¿Padece de trastornos de alimentación? ¿Hepatitis u otra enfermedad del hígado? ¿Padece de problemas neurológicos, epilepsia, convulsiones? ¿Mareos o episodios de desmayos? ¿Enfermedades cardiovasculares? ¿Historia familiar cardiovascular? ¿Padece de Hipertensión? ¿Historia familiar de hipertensión? ¿Problemas auditivos? ¿Diabetes? ¿Sufre de algún tipo de alergia? ¿Presión alta? ¿Fuma? ¿Padece de problemas respiratorios? ¿Tiene niveles elevados de colesterol? ¿Ha sufrido lesiones de cadera, rodilla, tobillos, etc? ¿Ha padecido problemas derivados del mal de altura? Indique su grupo sanguíneo (sólo si lo conoce): Si ha marcado "Sí" a cualquiera de las anteriores o ha sido sometido a tratamiento médico, por favor detalle en los siguientes espacios y menciones los medicamento que está actualmente tomando Enviar
